MUDr. K. Kočí, ANDROMEDA urologie, Praha
MUDr. M. Procházka, Rehabilitace Jarov, Praha

Na možnost terapie induratio penis plastica (IPP) pomocí neinvazivního laseru jsme byli upozorněni již počátkem 90. let prim. Nečasovou z Brna. V naší studii jsme sledovali od roku 1996 celkem 45 pacientů s touto poměrně vzácnou urologickou klinickou jednotkou. Výskyt v mužské populaci je udáván kolem 1%. 

Není zatím jednoznačně známa etiologie tohoto onemocnění, nejpravděpodobněji jde o autoimunitní zánětlivý proces ve smyslu proliferativního zánětu s nadprodukcí vaziva i jeho přestavbou, jejímž následkem jsou jednak hmatné indurace kavernozních těles, jednak i bizarní deviace údu při erekci. Pacienta však k lékaři dohání spíše bolest při erekci, která je typickým průvodním jevem. I většina našich pacientů vyhledala lékaře nikoliv pro deformity a deviaci při erekci, nýbrž pro bolest. Jistou analogií tohoto onemocnění je Dupuytrenova kontraktura v palmární aponeuroze dlaně - ne náhodou proto často obě klinické jednotky najdeme souběžně - podle literárních údajů v 9 - 16 %, naše čísla viz dále.

V terapii IPP je dosud užíváno především léčby medikamentozní (kolchicin, vit. E, antiestrogeny...), s určitým úspěchem i injekční terapie účinných látek do kavernozních těles, prospěch některým pacientům přináší terapie chirurgická. Od konce 80. let prožíváme renesanci terapie fyzikální a to především díky aplikaci neinvazivního laserového paprsku.

Z hlediska terapie neinvazivním laserem se jedná svým způsobem o modelovou diagnózu, protože využíváme stimulačního efektu neinvazivního laserového paprsku (resorpce nadpro-dukovaného fibrinu) i efektu antiflogistického a analgetického. Též naše výsledky přesvědčivě dokazují, že tyto teoretické postuláty mají více než uspokojivý korelát v klinické praxi.

Vyšetřovanou skupinu tvoří 45 pacientů ve věku 24 - 79 let. Průměrný věk činil 52,8 roku, převažovali pacienti 4.-6. dekády věkové. Průměrná délka pacientem pozorovaných patologických změn činila 12 měsíců.

Jednoznačně převažovali pacienti, kteří si nebyli vědomi provokujícího momentu vzniku potíží, těchto bylo 39 (86,7%), plně v souladu s literaturou. 6 pacientů (13,3%) si bylo vědomo provokujícího momentu v traumatu údu, z toho nejčastěji šlo o trauma při pohlavním styku (3 pacienti, tedy 33,3% z této skupiny!), dále šlo o trauma při dlouhodobé katetrizaci při bezvědomí po nehodě, náraz erigovaného penisu o prkénko WC a stav po intrakavernozní aplikaci medikamentu při poruše potence.

Zajímavým faktem byl souběžný výskyt Dupuytrenovy kontraktury, který byl v naší skupině plných 28,9 % (13 pacientů). Domníváme se, že rozdíl od běžně uváděných literárních údajů je dán tím, že pacienti byli vyšetřováni i lékařem odbornosti FBLR, s větším citem pro záchyt i iniciálních stadií u této diagnózy. U 3 pacientů (6,66%) byla i pozitivita výskytu Dupuytrenovy kontraktury v rodinné anamneze.

Pacienti byli vyšetřeni jednak lékařem odbornosti urologické, jednak i lékařem odbornosti fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace. Medikamentozní terapie byla řízena lékařem urologické odbornosti. Nejčastěji šlo o medikaci na bázi kolchicinu (64,4 %), vitaminu E - často souběžně s kolchicinem - (53,3%), antiestrogeny - tamoxifen (13,3 %) a systémovou enzymoterapii (6,7%). Naše sdělení je zaměřeno na fyzikální terapii onemocnění, proto se nebudeme dále léčbou medikamentózní zabývat. Jen na okraj považujeme za žádoucí dodat, že u 13,8% pacientů s nejčastěji užívanou medikací kolchicinem bylo nutno tento medikament vysadit pro nežádoucí vedlejší účinky, prakticky výlučně na úrovni gastrointestinálního traktu.

Fyzikální terapii jsme volili v kombinaci ultrazvuku a neinvazivního laserového paprsku. Ultrazvuk (0,5 W/cm2 - 5 min na proceduru) jsme k terapii přidávali rutinně, u všech pacientů, především z důvodu vědomí teoretického účinku ve smyslu rozrušení vazivových můstků v rámci vzniklých indurací. Nutno říci, že letitá klinická zkušenost nás již poučila, že kombinace těchto dvou druhů fyzikální terapie je pro pacienty výrazně účinnnější, než terapie jen jednou z výše uvedených technik. 

Ultrazvuk jsme kombinovali s neinvazivním laserem v následujících parametrech:
vlnová délka 830 nm (IR)
výkon: sonda 200 mW a 300 mW
vyzářené dávky energie: individuálně, podle rozsahu indurací, minimálně však 80 J/cm2 kontinuálním paprskem a minimálně 30 J/cm2 paprskem modulovaným do frekvence 5 Hz

Důsledně jsme při terapii neinvazivním laserem užívali ochranných pomůcek (brýle), při terapii jsme se vyhýbali aplikaci na oblast gonád.

Na úvod jsme volili vždy 20 procedur v serii, aplikované 2 x týdně, s prvou kontrolou lékařem po 10 procedurách. Nedošlo-li po 10 procedurách k žádným klinickým změnám ve smyslu ústupu indurací a deviace při erekci, nepokračovali jsme v terapii. To se stalo jen u 4 pacientů. I u těchto 4 pacientů jsme však pozorovali efekt antalgický.

Další docházku jsme pak volili již přísně individuálně dle vývoje klinického obrazu i subjektivních stesků pacienta. Nejčastěji jsme navazovali malými seriemi procedur (nejčastěji 5) v intervalu jednou týdně, jednou až čtyřikrát do roka.

Průměrně jsme aplikovali 24 procedur (s krajními hodnotami 8 a 53 procedur).

Terapii ukončilo (resp. ve sledování zůstalo a ke kontrolám dochází) 38 pacientů, tj. 84,4 %, docházku přerušilo 7 pacientů, tj. 15,6 % (1 pacient se odstěhoval, ostatní z neznámé příčiny, většinou nejspíše pro problémy s dlouhodobou docházkou). 

33 pacientů považujeme za pacienty s ukončenou docházkou (stav dlouhodobě neměnný, s kontrolami 1-2 x do roka, stejně tak často i malá serie procedur). 6 pacientů je ještě v dynamice vývoje klinického obrazu - proto zatím nezahrnujeme do dalšího hodnocení.
Další čísla se týkají 33 pacientů s ukončenou docházkou k intenzivní terapii, dále pravidelně sledovaných jak pracovištěm rehabilitačního lékaře, tak i urologa.

Z těchto je bez efektu na resistence a deviaci při erekci 12,1 % (4 pacienti). I u těchto pacientů je však efekt antalgický.
Minimální resistence (až jejich absence palpačně), s trvající deviací údu při erekci je 39,4 % (13 pacientů).

Minimální resistence (až jejich absence palpačně), bez deviace při erekci je 48,5 % (16 pacientů).

Více než zajímavým fenomenem je, že 100 % námi ošetřených pacientů je bez bolesti při erekci! Toto se týká i pacientů, kteří jinak neměli žádný profit z naší terapie. Promptní analgetický efekt je u neinvazivní laserové terapie typickým momentem terapie, a dostavuje se většinou již po 2. - 3. proceduře! Vzhledem k tomu,že právě bolest je nejčastěji oním faktorem, který pacienta donutí vyhledat lékaře, je tento fakt nanejvýš zajímavý a přitažlivý.

Diskuse: z naší práce vyplývá několik velmi zajímavých momentů. 

1. Na poměrně reprezentativní dlouhodobě sledované skupině pacientů jsme prokázali hojnou koincidenci induratio penis plastica s Dupuytrenovou kontrakturou, a to téměř u jedné třetiny pacientů (28,9 %). Tento faktor je důležitý i z důvodů prognostických - sami tyto pacienty považujeme za vzdornější terapii, vesměs bylo u těchto potřebou volit vyšší počet ošetření a častěji z nich rezultují pacienti, u nich výsledek terapie plně neodpovídá očekávání (trvající deviace při erekci, bez efektu terapie).

2. Za až překvapivý považujeme vynikající analgetický efekt terapie v kombinaci dvou technik fyzikální terapie - ultrazvuku a neinvazivního laseru. Tento efekt pozorují všechna pracoviště, která se touto terapií zabývají, sami máme tuto klinickou zkušenost potvrzenu zkušeností našich kolegů i kolegů ze zahraničí (USA, Itálie).

3. Uspokojivý je i terapeutický efekt stran ovlivnění indurací kavernozních těles. Velmi zajímavým faktem je časté přetrvávání deviace penisu i při podstatné resorpci infiltrátů až vymizení palpovatelných indurací. Domníváme se, že jde o výraz prostorových přestaveb vazivového stromatu kavernozních těles, které přetrvává i po resorpci nadprodukovaných vazivových hmot...

4. Nejlepších výsledků jsme dosahovali u pacientů, kteří si byli jasně vědomi provokujícího momentu etiologie potíží (prakticky vždy ve smyslu traumatu). Zde jsme také nikdy nevyčerpali plnou úvodní serii procedur v počtu 20.

5. Za kruciální moment úspěšnosti terapie neinvazivním laserem považujeme vyzářenou dávku energie (dosažitelnou jen s dostatečně výkonnou sondou).

6. Terapií - žel - neovlivňujeme etiologii potíží, z tohoto důvodu pacienty pravidelně dále sledujeme a u naprosté většiny z nich aplikujeme alespoň jednou do roka malou serii procedur. Poměrně citlivým signálem k zahájení této terapie je přítomnost bolesti při erekci i při absenci palpovatelných deformit či deviace údu.

7. Za velmi pozitivní fakt považujeme to, že u žádného pacienta jsme nepozorovali žádné změny, které by bylo možné hodnotit jako nepříznivý vedlejší účinek terapie. Díky absenci jakýchkoliv nepříjemných pocitů a též i klinickým výsledkům je pravidlem výborná compliance pacientů, narušená jen potřebou většího počtu potřebných procedur k dosažení kýženého efektu.


Závěr: 
na poměrně reprezentativní pacientské skupině 45 pacientů s plastickou indurací penisu, sledovaných v období let 1996 - 2000 jsme jednoznačně prokázali klinický efekt kombinované terapie dvěma druhy fyzikální terapie: ultrazvukem a neinvazivním laserem.