Horák L. Chirurgická klinika III.LF Praha 
Švec R., Patologickoanatomický ústav III LF Praha
Zavoral M., II. Interní oddělení ÚVN, Praha 
Faltýn J., Zádorová Z., Hajer J., I. Interní klinika III.LF UK, Praha 

Souhrn:

V této studii jsou na základě experimentálních poznatků i zkušeností z klinické aplikace obou přístrojů srovnávány obě techniky při použití aborálních částí sigmoidea, které bylo resekováno pro karcinom při primárních výkonech. K pokusům byl použit Nd:YAG laser o vlnové délce 1064 um a argon plazma koagulační přístroj. Z výsledků vyplývá, že zatímco při argon plazma koagulaci dosahujeme dokonalé velmi bezpečné povrchové koagulace, je Nd:YAG laser vhodný především tam, kde je nutné dosáhnout odpaření a koagulace značného objemu tkáně.

Úvod:

Indikační spektrum pro Nd:YAG laser poprvé použitý v gastroenterologii před 16 lety se postupně výrazně rozšířilo /6,7/. Zdrojem pracovního záření je syntetický krystal granátu, obohacený prvky vzácných zemin / Neodym, Ytrium/, který generuje infračervené světlo o základní vlnové délce 1064 nm přenášené světlovodným vláknem o průměru 0,6 mm. Vzhledem k tomu, že infračervené záření je neviditelné pro lidské oko, je součástí přístroje polovodičový laser či Helium Neonový laser, které jsou fokusovány do světlovodného vlákna a slouží tak k navedení laseru. Hloubka penetrace infračerveného záření do tkáně je kolem 6 mm. Při interakci s tkání dochází k jejímu částečnému odpaření a ke koagulaci, která v závislosti na použitém výkonu dosahuje až hloubky 5 mm. Při delším působení paprsku laseru v témže bodě dochází k vaporizaci koagulované tkáně a prohloubení tkáňového defektu. 

Argonová plazmatická koagulace je poněkud novější metoda, vyvinutá v Německu koncem 80 let. Původně byla určena k plošné koagulaci v otevřené chirurgii. Pozdější vývoj speciálních aplikátorů umožnil rozšíření této metody i na endoskopická pracoviště / 1,8/ . Princip této metody spočívá v kontaktní tepelné koagulaci tkáně vysokofrekvenčním elektrickým proudem vedeným ionisovaným argonem . Při interakci proudu s tkání dochází k její koagulaci, která je omezena na její povrch. Hloubka koagulované tkáně závisí na jejím elektrickém odporu a tepelné vodivosti. Z koagulované tkáně se uvolňují nevodivé vodní páry, proud v zápětí působí v sousedství tohoto nevodivého bodu. Ošetřená koagulovaná plocha je tedy větší než bod, na který působíme.

Vzhledem k tomu, že obě techniky jsou považovány za částečně či úplně kompetitivní / 3,4/, pokusili jsme se nalézt odpověď na tuto otázku experimentálně. 

Materiál a metoda

K pokusům byly použity aborální části sigmoidea pěti nemocných , které byly resekovány při primárních výkonech pro karcinom. Šlo vždy o nezměněné neozařované střevo makro-skopicky i mikroskopicky bez známek malignity i jiných onemocnění. Resekované střevo bylo po výkonu uloženo ve fyziologickém roztoku při teplotě 5 st. Celsia. Vlastní experimenty následovaly cca 90 minut od okamžiku resekce.

K pokusům s argonovou plazmatickou koagulací byl použit argon- plazma koagulační přístroj. Ionisovaný plyn je zde veden teflonovou sondou s keramickou koncovkou, v níž je umístěna wolframová elektroda, která je zdrojem koagulačního proudu. Velikost koagulované plochy lze měnit regulací výkonu i vzdáleností sondy od tkáně pod vizuální kontrolou- ionizovaný argon má světle modrou barvu.Technika umožňuje jak axiální, tak tangenciální směřování aplikátoru k příslušné tkáni. Hloubka koagulace závisí na použité energii a délce aplikace v daném místě a pohybuje se mezi 0,5 - 3mm.

Po vynětí střeva z fyziologického roztoku bylo uloženo na zvlhčeném mulu na podložní destičku přístroje. Vzdálenost sondy od sliznice byla 5 mm, použitý výkon 90 W. Doba působení do jednoho bodu sliznice byla 10 vteřin. Ošetřili jsme takto 10 bodů, které byly histologicky vyšetřeny.V druhé části pokusu jsme se snažili způsobit úmyslnou perforaci tlustého střeva. V jednom bodu jsme aplikovali paprsek po dobu 3 minut při výkonu 90 W. Pozorovali jsme plošné rozšíření koagulační stopy na sliznici, k makroskopické perforaci nedošlo. Po ukončení pokusu byl preparát fixován formolem a histologicky vyšetřen.

K laserovému pokusu byl použit Nd:YAG laser pracující na vlnové délce 1064 nm. K přenosu energie slouží ohebné vlákno o průměru 400 um nebo 600 um, které snadno prochází pracovním kanálem endoskopů. Díky naváděcímu laseru je kontrola aplikace velice dobrá. Koagulovat či vaporizovat tkáně lze jen v ose vlákna. K tangenciální koagulaci je třeba speciální poměrně choulostivé vlákno. Rozsah ošetřené plochy lze částečně regulovat vzdáleností světlovodného vlákna od tkáně, hloubku pak regulací výkonu / od 15 do 100 W/ a dobou, po kterou na tkáň působíme. Při pokusu jsme používali výkon 50 W, který běžně používáme v klinické praxi. Vzdálenost od sliznice byla 10mm, průměr stopy byl 1 mm. Ošetřili jsme opět 10 bodů, na každý jsme působili 10 vteřin. V další části pokusu jsme se snažili o úmyslnou perforaci střeva. Preparát byl fixován formolem a histologicky vyšetřen.

Výsledky:

Preparáty byly po standartní přípravě a barvení vyšetřeny histologicky. U všech 10 bodů po argonové plazmatické koagulaci byly zjištěny pouze koagulační léze na sliznici střevní, maximální hloubka koagulované zony nepřesáhla 2,5mm. Pouze v místě, kde jsme se pokusili o úmyslnou perforaci střeva, došlo ke koagulaci submukozy, svalovina zůstala intaktní.

Při použití laseru došlo k odpaření části sliznice, zona vaporizace dosahovala ve všech případech hloubky 2,5mm, za ní byla vždy nalezena koagulační zona do hloubky 3mm, zasahující až do svaloviny střeva, větší část svaloviny a seroza zůstaly intaktní. 

K makroskopicky zřetelné perforaci došlo po 70 vteřinách, kdy vzdálenost vlákna od sliznice byla 10mm a průměr stopy na sliznici 1mm při výkonu 50 W. Ve fixovaném preparátu při histologickém vyšetření byl nalezen perforační otvor, v jeho okrajích koagulační zona o průměru 3mm.

Diskuse:

Dosavadní literární sdělení věnovaná obou technikám /2,4,6,7/ pocházejí z pracovišť která se věnují ve své endoskopické praxi jedné, či druhé technice. Autoři mají zkušenosti s oběma technikami , které na svých pracovištích využívají.

Z vlastní klinické praxe dávají přednost Nd:YAG laseru tam kde jde nutné odpařit větší objem tumorozní tkáně - tedy u rekanalizačních výkonů pro malignity trávícího traktu.Ošetřují však laserem i rozsáhlé plošné adenomy rekta, tam kde nebylo úspěšné snesení adenomu kličkou po částech, a koagulace spodiny argonovým plasmatickým koagulátorem.

Výhodou Argonové plasmatické koagulace je její snazší dostupnost, vzhledem k nižší ceně přístroje který je navíc možné použít i jako běžné elektrokoagulace.Dostupnost laserové techniky je podstatně menší.

Při pokusech na lidském střevu se v našem pokusném modelu neuplatňuje plně tepelná kondukce a vliv perfuze tkání jak je tomu v klinickém nasazení přístroje. Přesto tento model plně potvrzuje experimentální poznatky získané na animálních modelech při pokusech s Nd:YAG laserem /8/. Považujeme tedy i experimentální výsledky získané při pokusech s Argonovou plasmatickou koagulací jako dostatečně průkazné.

Naše výsledky jednoznačně potvrzují možnosti laseru ve smyslu možnosti ošetřit značný objem tkáně a dosáhnout okamžitého rekanalizačního efektu odpařením nádorových hmot.

Možnost perforace střeva při použití laserové techniky lze výrazně snížit dlouhodobou klinickou zkušeností . 

Naproti tomu bezpečnost při prácí s argonovou plasmatickou koagulací je podle našich experimentálních výsledků podstatně větší.

Výsledky :

Argonový plasmatický koagulátor a Nd:YAG laser lze označit za částečně kompetitivní techniky. Při většině endoskopických zákroků se stává dominantní technikou argonová plasmatická koagulace /4/. Optimálním využitím laseru v endoskopii zůstává snášení objemných mas tkáně, především při rekanalizačních zákrocích.

Literatura v redakci