P. Petrovská, Korektivní dermatologie, Praha, CZ

P. Frýda, MediCom a.s. Laser, Praha, CZ 

E-mail: fryda@medicom.cz

 

ABSTRAKT

Použití laserů v dermatologii je velmi rozšířenou metodou. Invazivní výkonové lasery představují špičkový a mnohdy nenahraditelný prostředek v dermatologické operativě a v příbuzných oborech. Příspěvek dále hodnotí místo terapeutického laseru v dermatologii, kde tento laser často představuje metodu první volby nebo alespoň výhodnější alternativu při léčbě mnoha dermatologických indikací. Statistika ukazuje, že terapeutickým laserem jsou v ČR vybaveny téměř tři čtvrtiny ordinací, a lze předpokládat, že vzhledem k výsledkům léčby se bude tento poměr dále zvyšovat.

 

ÚVOD

Laser a dermatologie k sobě neodmyslitelně patří. Není divu, že dermatologie byla jedním z prvních medicínských oborů, v němž se s aplikací laserů začínalo. U invazivních laserů to byl nejprve v roce 1963 Goldmann s Rubínovým laserem, zatímco pro rozvoj laserové terapie měly rozhodující význam práce Endre Mestera z roku 1964 (Rubín) a hlavně pak od roku 1974 (Helium-Neon). Dermatologie je pro laser velmi vhodným aplikačním prostředím, a naopak laser přináší tomuto oboru velmi účinný prostředek s novými možnostmi. Kromě medicínských přínosů je třeba uvést, že laser má v kožním lékařství a v jemu blízkých oborech, v korektivní dermatologii, v kosmetologii, v estetické a plastické chirurgii i nemalý komerční potenciál.

 

VÝKONOVÉ LASERY

Výkonové lasery představují v dermatologii dokonalé spojení mezi starou lidskou touhou vypadat co nejlépe na jedné straně s tou nejvyspělejší lékařskou technikou na straně druhé. Zpravidla jde o provádění takových zákroků, jejichž rozsah, účinnost, rychlost, výsledek a snadné zhojení mohou být jen těžko dosažitelné jinými prostředky. Je však také třeba uvést, že i když výkonový laser představuje v dermatologii špičkovou technologii, neexistuje dosud žádný univerzální přístroj, ale každý typ dermatologického laseru je vhodný pouze k omezenému okruhu výkonů.

Velmi rozšířená je likvidace cévních lézí, pavoučkových cévek a menších varixů. Zde se uplatní zejména barvivové sclero lasery, z nichž u většiny existuje možnost ladit vlnovou délku tak, aby bylo dosaženo  co nejlepších výsledků (až 95 % úspěšnost). Na slabší cévy se využívají většinou KTP lasery, cévy o větším průměru zvládají diodové, Alexandritové a Nd:YAG lasery, někdy i v kombinaci s barvivovými (viz Clinixperience č. 17/2000). Barvivové lasery se dále využívají k odstaňování veruk, hemangiomů včetně naevi flamei a nově se zkoušejí i k léčbě projevů psoriázy.

Pigmentové léze (stařecké skvrny, café-au-lait, sluneční skvrny) představují další velký okruh typických laserových zákroků, úspěšné je i laserové odstraňování tetováže. Využíváme zejména Q-spínaný Alexandrit laser, v některých případech i Q-spínaný Nd:YAG nebo Rubínový laser. Mechanismus působení spočívá v tom, že ohromná energie laserového paprsku superrychlým pulsem projde tkání a selektivně se zachytí na tmavých pigmentech, které rozstřelí na mikročástice, jež se pak přirozenou cestou odplaví.

Amatérské tetování na paži - před

Totéž tetování po laserovém odstranění

Fotografie laskavě zapůjčeny: Asklepion Lasercentrum.

 

Likvidace vrásek, zahlazování jizev, odstraňování drobných kožních defektů (veruku, fibromy) ale i celková dermoabraze (full-face skin resurfacing) je doménou Er:YAG laseru. Lze také použít moderní superpulsní nebo ultrapulsní typy CO₂ laserů, jinak je nutno počítat s hlubší zónou nekrotizace a tím i s delší dobou zhojení. Při zákroku se odlupují povrchové vrstvičky kůže v tloušťce tisícin milimetrů. Nejnověji se zkouší i diodové a Nd:YAG lasery, které působí prostřednictvím selektivního zahřívání kolagenních vláken, kde pak hovoříme o omlazení vzhledu - rejuvenalizaci kůže.

Laserová epilace je zatím nejdokonalejší metodou pro trvalé odstranění nežádoucích chloupků. Zde se nejvíce osvědčily Rubínový (není vhodný pro tmavější typy kůže), Alexandritový a Nd:YAG laser. Zákrok spočívá v selektivní termolýze vlasových folikulů, které musejí být v přesných intervalech opakovaně likvidovány energií laserového paprsku v anagenním stádiu svého vývoje. Klíčové je chlazení povrchu kůže při zákroku, kde nejlepších výsledků dosahuje dynamické chlazení, při němž se několik setin vteřiny před výstřelem laserového paprsku  popkožka nad folikulem zmrazí kryogenem.

Výše uvedené výkony jsou dnes považovány za standardní, počty těchto zákroků jdou v jednotlivých renomovaných laserových centrech do stovek a tisíců. Laserová invazivní dermatologie patří mezi relativně mladé a nejrychleji se vyvíjející obory medicíny, zkoušejí se nové postupy, vyvíjejí nové a dokonalejší přístroje. Pracuje se na transplantacích vlasů s použitím laseru, laserovém svařování tkání, dále se vyvíjí fotodynamická terapie (PDT), objevují se nové typy laserů (kombinované, diodově čerpané, Nd:YAP, superrychlé scannery atd.).

 

TERAPEUTICKÝ LASER

Využití terapeutických laserů v ošetřování nežádoucích kožních projevů v dermatologii má již řadu let své pevné místo, navíc jsou tyto přístroje mnohem více rozšířeny díky snadné dostupnosti, nízké ceně a jednoduché obsluze. Hlavně však rozšiřují terapeutickou škálu a mají významný podíl na urychlení hojení všech povrchových kožních afekcí. U jednotlivých indikací lze zdůraznit především:

Herpes simplex a herpes zoster. Při včasném nasazení laseroterapie (do 24 hod.) prokazujeme zřetelný virustatický efekt. Subjektivně pacient pocítí úlevu, neboť snížíme bolestivost a citlivost projevů. Objektivně se protizánětlivý a virustatický účinek projeví zastavením šíření herpetických vesikul, otoku a erytému, jejich rychlým zasycháním a zkrácením doby hojení nejméně o polovinu. Pokud začneme s léčbou na samém počátku, ve fázi prodromů (u herpes simplex), opar se vůbec neprojeví. Současně zaznamenáváme v dalším průběhu omezení recidiv, ev. prodloužení doby mezi jednotlivými výsevy. U herpes zoster zabráníme často sekundární infekci vlivem zvýšení aktivity makrofágů. Pozor - u postižení rohovky je laseroterapie kontraindikována. Doporučená dávka je 1 - 2 J/cm², sezení denně, celkem 5 - 15 x.

Aftózní stomatitida - spadá spíše do oblasti stomatologie. Přesto se s ní dermatologové často setkávají. Je to velmi vděčná indikace, neboť přináší rychlý a zřetelný efekt. Zaznamenáváme rychlé hojení a velkou úlevu bolestivosti a citlivosti projevů, podobně jako u herpetických erupcí. Afty se obvykle během několika hodin, maximálně však do dvou dnů zhojí. Doporučená dávka je 0,4 - 0,6 J/cm². Doporučuji 1 - 2x denně aplikovat.

Laserová terapie ran a vředů. Patří mezi nejčastější indikace, ať jsou to rány operační či traumatické, hojící se per primam nebo per secundam. Zkušenosti dermatologů potvrzují rychlé vyčištění spodiny, prokrvení a protizánětlivý účinek, rychlé navození epitelizace. Laserový paprsek hůře proniká nekrotickou či hnisavou tkání, takže je nutné zachovávat současně principy ošetřovací techniky v rámci hojení ran. Jednotlivé dávky jsou 2 - 8 J/cm² , podle vzhledu a charakteru ran, u povrchnějších může být dávka nižší. Sezení 1x denně až 1x ob den do úplného zhojení. Výhodné je použití scanneru.

Laseroterapie u popálenin. Biostimulační efekt má urychlující vliv na regeneraci a epitelizaci u I - III stupně. Zásady platí jako u terapie ran a vředů. Subjektivně nastává rychlá úleva bolestivosti a citlivosti. Nutné je denní ozařování. Použitá dávka se pohybuje (dle stupně popálenin) v rozsahu 3 - 8 J/cm². Při větším rozsahu je výhodné použít scanner.

Laserová terapie jizevnaté tkáně. Jizevnatá tkáň vadí nejen kosmeticky, ale jako méněcenná tkáň může způsobovat i nepříjemné pálení, parestezie, svědění, mravenčení, palpační bolestivost. Zvláště u hypertrofických a keloidních jizev. Biostimulační působení tyto subjektivní obtíže u aktivních jizev redukuje a to již po několika sezeních. Úspěch laseroterapie se v důsledku zvýšení aktivity makrofágů a podnícení činnosti fibroblastů projeví zesvětlením a postupným oplošťováním jizvy. Důležitá je včasnost - platí, že čím dříve je laseroterapie zahájena, tím rychlejší je její efekt. Postupujeme u aktivních jizev 1 x denně prvních 10 sezení, dále 1 - 2 x týdně po několik týdnů až do uspokojivého kosmetického efektu. U větších jizev je opět výhodné použít scanner.

Acné vulgaris. Zde má laser dvojí efekt - za prvé protizánětlivý u akutního výsevu k rychlejšímu zahojení zánětlivých papul a za druhé se uplatňuje příznivý efekt v období tvorby jizev (zvl. u acné conglobata), zvláště u bolestivých hypertrofických jizev. Doporučená dávka se uvádí v rozsahu 1 - 2 J/cm. U většího rozsahu (např. postižení zad) je ideální použít opět scanner.

 

Akné před laserovou terapií.

Akné po 10 sezeních laserové terapie.

Fotografie laskavě zapůjčeny: Asklepion Lasercentrum.

 

Léčba alopecií. U difusních i ložiskových provádíme léčbu 2 x týdně, většinou stačí 10 - 15 sezení. V první fázi dojde vlivem prokrvení vlasových folikulů k omezení výpadku vlasů a během měsíce se zlepší podrůstání. Efekt léčby závisí na správné diagnóze a na příčině alopecií. Dávkování 0,05 - 0,1 J/cm².

Další dermatologické indikace. V zásadě má soft laser pozitivní biostimulační účinek u všech povrchových dermatóz, počínaje ekzémy, psoriasis vulgaris a seboroickou či periorální dermatitidou konče. Vždy zaznamenáme zastavení šíření onemocnění a urychlení hojení a omezení event. tendence k jizvení. Pozor - u fotosenzitivních pacientů je laserová terapie kontraindikována. O laseroterapii v dermatologii má vždy rozhodovat dermatolog. Pro správné použití je rozhodující správné určení diagnózy, dávkování a doba ozařování.

 

STATISTIKA

Pro zjištění, jak jsou mezi dermatology rozšířeny terapeutické lasery jsme provedli statistický výzkum. Oslovili jsme 450 soukromých dermatologů, vybraných podle oficiální členské databáze Dermatovenerologické společnosti České lékařské společnosti JEP. Dermatologové byli osloveni celkem ve třech fázích, dvakrát písemně a následně telefonicky, přičemž zjištěné výsledky byly porovnávány s komerční databází. Ze 450 registrovaných lékařů se 7 dopisů vrátilo zpět (adresát zemřel, ukončil praxi ...) a od 443 aktivních členů společnosti jsme získali celkem 111 odpovědí, což představuje poměrně slušnou odezvu téměř 25 %. Z uvedených počtů vychází následující výsledková tabulka:

Zahrnuti do statistiky	Počet dermatologů	Procento dermatologů
Aktivní respondent	111	100
Nemá terapeutický laser	32	28,8
Pracuje s terapeutickým laserem	79	71,2

 

Dermatologové byli rovněž dotazováni na typ laser, s nímž pracují. Převážná většina (přes 90 %) využívá laser vyzařující v červené oblasti spektra. Je to dáno hloubkou průniku paprsku, která je u červených laserů podstatně menší než u laserů infračervených (viz Clinixperience č. 15/2000). Červený laser proniká do hloubky řádově několika milimetrů (až do 15 mm dle typu tkáně), což je u většiny kožních onemocnění naprosto postačující. Při použití infračervených laserů se silnějším výkonem se v povrchových vrstvách tkáně zachytí pouze menší část vyzářené energie, zatímco zbytek téměř bez užitku proniká do větších hloubek, nebereme-li v potaz eventuální systemický účinek. Proto lze zjednodušeně konstatovat, že v dermatologii je do značné míry výsledný efekt u silnějších infračervených laserů srovnatelný s účinky výkonově slabších laserů, které pracují v červené oblasti spektra. Srovnání respondentů podle toho, s jakým typem laseru pracují, přináší následující tabulka:

Typ laseru	Počet dermatologů	Procento dermatologů
Pracuje s terapeutickým laserem	79	100
He-Ne laser	30	38
Diodový laser červený	44	55,7
Diodový laser infračervený	5	6,3

Průměrný počet pacientů na laserovou terapii se udává v rozsahu 20 - 50 pacientů měsíčně. Průměrný počet terapií se pohybuje mezi 2 až 20 sezeními na pacienta v závislosti na indikovaných potížích a aktuálním stavu u každého konkrétního případu. 

 

ZÁVĚR

Použití laseru v dermatologii se jeví jako velice výhodná metoda pro operativu i léčbu. Invazivní výkonový laser nemá v mnoha indikacích konkurenci a představuje vysoce účinný moderní prostředek. Terapeutický laser je v celé řadě diagnóz možno indikovat jako metodu první volby, přičemž jde o metodu velice efektivní, dosažené výsledky jsou zcela uspokojivé a v mnoha případech předčí i tzv. konvenční postupy (malé chirurgické výkony, medikamentózní léčba). Lze také konstatovat, že použití laseru eliminuje i potenciální nebezpečí lékových kontraindikací, pooperačních komplikací a nezatěžuje organismus, zejména trávicí trakt pacienta, možnými negativními vlivy. Vzhledem k rozšíření terapeutických laserů v dermatologii a k jejich dobrým výsledkům není překvapením, že se laser stává naprosto přirozenou a standardní výbavou.