Prim. MUDr. Miroslav Procházka, Soukromá rehabilitační klinika Jarov, Praha 3

tusita@mbox.vol.cz

 

Abstrakt

Komplexní laserová rehabilitační léčba tinnitu prokázala svou úspěšnost a přínos v terapii této rozšířené civilizační choroby. Její dlouhodobé výsledky jsou přesvědčivé, tato léčba přináší výraznou úlevu 36 procentům pacientů a dokonce 26 procent ponechává zcela bez jakýchkoli příznaků (viz M. Procházka, A. Hahn: Komplexní laserová rehabilitační terapie tinnitu: dlouhodobá dvojitá slepá studie na skupině 200 pacientů v průběhu 3 let, Laser Partner 51/2002). S uvedenými výsledky lze skutečně mluvit o převratné metodě. Tato studie přináší doplňující pohled na roli laseru (LLLT) v rámci komplexní rehabilitační léčby. Naše výsledky nás opravňují k tvrzení, že právě laser představuje v celkové terapii tinnitu vůdčí prvek.

Úvod

Tinnitus je zvukový vjem, který se objevuje bez objektivního zvukového zdroje z vnějšího prostředí. Tinnitus může být subjektivní (slyšitelný pouze pacientem) nebo objektivní (kdy zvuk mohou slyšet dokonce i ostatní). Naše studie se však zabývala pouze pacienty, kteří trpěli subjektivním tinnitem. Podle literárních pramenů plných 15 % z celkové populace se někdy setkalo s tinnitem alespoň jako s epizodou, přičemž jeho incidence a závažnost narůstá s věkem až k cca 85 % populace ve věku 60 a více let.

Naše klinika se zabývá léčbou tinnitu po více než 5 let. Uveřejnili jsme tři studie na toto téma a domníváme se, že našich výsledků se drží i v jiných zemích (Brazílie, Kypr, Švédsko, Švýcarsko, Slovensko, Turecko, Japonsko, Německo atd.) a vycházejí z nich úspěšně na mnoha klinických pracovištích. Publikované práce těchto pracovišť pak vykazují prakticky identické výsledky s našimi.

Naše poslední studie na skupině 200 pacientů v průběhu 3 let byla ukončena v únoru 2002 a publikována v červnu téhož roku. Protože zde stále byly snahy o posouzení skutečné role LLLT v léčbě tinnitu bez ostatních součástí komplexní terapie, tedy bez medikamentózní složky a rehabilitační manipulace krční páteře, rozhodli jsme se vytvořit zvláštní skupinu pacientů, kteří budou léčeni pouze laserem. Umožnila nám to dlouhodobá zkušenost a zaměření naší kliniky na léčbu tinnitu.

 

Materiál a metody

Naše skupina se skládala z 72 pacientů, 49 mužů a 23 žen ve věkovém rozsahu mezi 16 - 92 lety. Strukturu věk a pohlaví ukazuje Tabulka 1.

Pohlaví/Věk	16 - 20	21 - 30	31 - 40	41 - 50	51 - 60	61 +
Muži	2	4	6	9	13	15
Ženy	0	1	4	5	6	7
Celkem	2	5	10	14	19	22

Před aplikací LLLT prošli všichni pacienti vstupním vyšetřením:

1. Anamnéza (cílená zejména na skutečnost, zda byl tinnitus vyvolán akustickým traumatem a zda se u pacienta vyskytují genetické predispozice)
2. Subjektivní hodnocení stavu
3. Klinické vyšetření (otoneurologické, axiální skeleton, nustagmus, krevní tlak)
4. Technické vyšetření (audiogram, rentgen krční páteře, ENG, tinnitometrie)
5. Laboratorní vyšetření

Audiogram byl pořízen u všech pacientů před započetím terapie. Po ukončení terapie byly audiogramy pořízeny u 45 pacientů z celkového počtu, t.j. u 62,5 %. Audiogramy vykazovaly po terapii mírné zlepšení. Audiogram poskytuje pouze numerický rozsah vnímání frekvence zvuků, ale neudává nám objektivní hodnocení kvality sluchu. Pacienti navíc nespatřují hlavní zlepšení v rozšíření frekvenčního rozsahu vnímaných zvuků, to zůstává zpravidla na podobné úrovni, ale subjektivně vzato je hlavním přínosem terapie absence nadbytečného obtěžujícího zvuku způsobeného tinnitem. Pacienti tedy mohou celkově lépe analyzovat zvuky, jejich sluch je "svěžejší", jak obvykle výsledek terapie popisují.

Typický audiogram pacientů s tinnitem před a po léčbě ukazuje Obrázek 1.

 

Pro studii jsme použili přístroj MAESTRO/CCM (výrobce MediCom Laser Praha) s infračervenou (830 nm) laserovou sondou o výkonu 300 mW. Byly aplikovány následující dávky a frekvenční modulace paprsku na tyto body:

1. meatus acusticus externus - ve směru osy zvukovodu - 50 J/cm² kontinuálně, následováno 25 J/cm² s frekvencí 5 Hz, (Obr. 2)
2. processus mastoideus - směrováno na střed, vektor paprsku ve směru kontralaterální orbity, 90 J/cm² kontinuálně, následováno 45 J/cm² s frekvencí 5 Hz (Obr. 3)

Důrazně upozorňujeme na nutnost dodržovat směr zacílení paprsku - cílová struktura helixu je ve skutečnosti útvarem o velikosti několika čtverečních milimetrů.

Obrázek 2:  Ozařování meatu acusticu externu	Obrázek 3: Ozařování na processus mastoideus

Zpočátku byla docházka pacientů naplánována na celkem 10 procedur, dvakrát týdně. Po ukončení první série se pacienti vraceli po 2 - 3 měsících na další dvě série, z nichž každá se skládala z 5 - 6 sezení, jedenkrát týdně.

 

Hodnocení

Úroveň subjektivních potíží byla hodnocena podle tří různých škál:

• Procentuální škála - počáteční stav byl hodnocen jako 100 procent (modré pole), podle míry úlevy klesalo hodnocení na 80 %, 70 % apod. (zelená) nebo v případě zhoršení stavu naopak stoupalo na 110 %, 120 % atd. (červená) , stav úplně bez tinnitu = 0 %  
  
    

  
   

• Pětibodová stupnice - analogicky podle škály bolestivosti, I = bez tinnitu, II, III, IV = jasně definované příznaky, V = tinnitus limitující jakoukoliv činnost
  
  

Stupeň I = Bez tinnitu Stupeň II = Žádný rušivý zvuk nezachycen během dne, pouze večer, nepůsobí diskomfort Stupeň III = Rušivý zvuk vnímán během dne, narušuje pouze usínání Stupeň IV = Ruší usínání a spánek, rušivý zvuk působí diskomfort během dne Stupeň V = Nesnesitelný diskomfort, ruší všechny aktivity

  

 

• Grafická škála - Pacient označuje v rozsahu 1 - 10 jednoduché grafické symboly (J), vyjadřující obličejové grimasy podle míry subjektivního strádání.

Abychom co možná nejvíce zjednodušili účinnost terapie, rozdělili jsme výsledky do čtyř kategorií:

1. Pacienti bez efektu, terapie neměla žádný účinek
2. Pacienti, u nichž došlo k úlevě méně než 50 %
3. Pacienti, u nichž byla úleva více než 50 %
4. Pacienti vyléčení, zcela prosti tinnitu

 

Výsledky

Dosažené výsledky jsou uvedeny v Tabulce 2.

Výsledek	Počet pacientů	Procent
Bez efektu	15	20,8
Méně než 50 % úleva	19	26,4
Více než 50 % úleva	22	30,6
Bez tinnitu	16	22,2
Celkem	72	100

 

Bylo zajímavé porovnat naše nejnovější výsledky (pouze laser) s těmi, kterých jsme dosáhli v našich předchozích studiích, tedy v naší studii z roku 1998, dlouhodobou dvojitou slepou studii z let 1999 - 2001 a tuto studii, zaměřenou pouze na laser. Srovnání je uvedeno v Tabulce 3.

 

 

Výsledek	1998	1999 - 2001	Pouze laser
Bez efektu	19,4 %	16,0 %	20,8 %
Méně než 50 % úleva	19,4 %	15,0 %	26,4 %
Více než 50 % úleva	35,5 %	43,0 %	30,6 %
Bez tinnitu	25,8 %	26,0 %	22,2 %

 

Diskuse

Hippokratova přísaha nám ukládá léčit pacienty s využitím všech našich nejlepších znalostí a schopností. Protože naše dlouhodobá zkušenost v komplexní terapii tinnitu je založena na triádě, skládající se z rehabilitační manipulace, medikace a z LLLT, byli jsme na rozpacích, zda nemůžeme jakýmkoliv způsobem způsobit nějakou újmu našim pacientům, poskytneme-li jim z nějakých důvodů (kontraindikace medikamentózní léčby, klasické fyzikální terapie) pouze jednu část komplexní terapie, jen laser. Je třeba konstatovat, že jsme už v průběhu vstupního vyšetření provedli selekci v tom smyslu, že jsme do sledované zkupiny nezařadili pacienty, u nichž rentgenový snímek naznačoval možnost, že by tinnitus mohl být způsoben vertebrálními blokádami. Na druhou stranu tato selekce vedla k objektivnějšímu vyhodnocení role LLLT v léčbě tinnitu, protože tak byla vyloučena pravděpodobně možná příčina a jí odpovídající léčba.

Byli jsme příjemně překvapeni, že poměr mezi jednotlivými čtyřmi skupinami výsledků terapie zůstal vcelku podobný. Počet pacientů, u nichž nevedla LLLT k žádnému zlepšení, se lehce zvýšil (o 4,8 % v porovnání s dlouhodobou studií z let 1999 - 2001, respektive o 1,4 % v porovnání s původní studií z roku 1998). Je to patrně způsobeno absencí medikační a rehabilitační složky, a zároveň to poukazuje na jejich podpůrný efekt.

Ve výsledkové skupině, která udávala zlepšení v rozsahu menším než 50 %, můžeme sledovat rozhodující roli LLLT nejlépe. Takovéto zlepšení po terapii pouze laserem udávala více než 1/4 pacientů (26,4 %), což je lepší výsledek než u obou předcházejících studií (19,4 a 15,0 %).

Dvě zbývající výsledkové skupiny dosáhly rovněž pozoruhodných výsledků, když si představíme, že více než polovina všech pacientů udávala výrazné zlepšení až úplnou absenci tinnitu (30,6 + 22,2 = 52,8 %).

 

Závěr

Bezesporu velkým úspěchem LLLT je 22,2 % pacientů, kteří po laserové terapii udávají naprostou absenci tinnitu. To jen potvrzuje vedoucí roli LLLT v rámci komplexní laserové rehabilitační terapie tinnitu. Na druhou stranu musíme zdůraznit nutnost aplikovat i obě zbývající součásti naší terapeutické triády, protože medikace a rehabilitační manipulace jsou integrální součástí všeobecné péče poskytované našim pacientům a neměli bychom těm, kteří jsou sužováni tinnitem, odepírat prostředky a metody, o nichž víme, že jim mohou přinášet větší úlevu.

 

Literatura a reference

• Tejnská, R., Procházka, M.: Non Invasive Laser in Therapy of Tinnitus, Laser Partner 4/2000, Prague 2000.

• Simunovic, Z. et al.: Lasers in medicine and dentistry, Vitagraf Rijeka, 2000. Hahn, A. et al.: Combined Laser - Egb 761 Tinnitus Therapy, Acta Otolaryngol 2001, Suppl. 545, 92-93.

• Shiomi, Y. et al.: Efficacy of Transmeatal Low Power Laser Irradiation on Tinnitus: a preliminary report, Auris Nasus Larynx, 1997, 24, 39-42.

• Chomete, G. et al.: Effect of the Laser on Gingival Tissue. I. J Biol Buccale 1987, 15, 45-49.

• Tunér, J., Hode, L.: Low Level Lasertherapie Clinical Practice and Scientific Background, Grängesberg 1999.

• Petrek, M., Hubáček, J., Ordeltová, M.: Innunomodulatory Effects of Lasertherapy in the Treatment of Chronic Tonsilitis, Acta Universitatis Palackianae Olomucensis, T. 129, 1991.

• Hubáček, J.: Experience with the Use of LLLT in ENT Medicine, Laser Partner 22/2000, Prague 2000

• Procházka, M.: Case Histories of Patients Suffering from Tinnitus Treated by Comprehensive Rehabilitation Therapy incl. LLLT, Laser Partner 40/2001, Prague 2001.                    

• Procházka, M., Hahn, A.: Comprehensive Laser Rehabilitation Therapy of Tinnitus - Long-Term Double Blind Study on a Group of 200 Patients in 3 Years, Laser Partner 51/2002, Prague 2002.

• Declaration von Helsinki des Weltarztsbundes, Pharm. ind. 52, 1990, 12, 1497 - 1498.

• Wilden, L., Dindiger, D.: Treatment of Chronic Complex Diseases of the Inner Ear, Laser Therapy 4/1996.

• Ohshiro, T., Ogata, H., Yoshida, M. et al: Penetration Depths of 830 nm Diode Laser Irradiation in the Head and Neck Assessed Using a Radiography Phantom Model and Wavelength-specific Imaging Film, Laser Therapy 8/1996.