Jiří Hubáček

 

K článku MUDr. Miroslava Procházky¹, primáře Soukromé rehabilitační kliniky Jarov v Praze, jsem nucen uvést několik upřesňujících skutečností. Pracoviště má vynikající výsledky a odbornou úroveň, mé poznámky jsou motivovány snahou o doplnění uvedené problematiky literárními údaji a vlastními zkušenostmi.

Údaj, že „v samých začátcích laserové terapie byly vyráběny přístroje spadající do třídy IIIA s výkonem často na hranici 3 – 5 mW, zejména He-Ne”, je jen část reality. He-Ne lasery 632,8 nm, které jsme v terapii používali na ORL klinice v Olomouci od r. 1980, dodala firma Metra Blansko a měly výkon 30, 70 a 100 mW. Při vedení paprsku světlovodem vznikají ztráty, které mohou být značné. HeNe laser 30 mW měl na výstupu ze světlovodu 10 mW, 70 mW laser 25 mW a 100 mW laser 40 mW. Později byly He-Ne lasery nahrazeny diodovými lasery vlnové délky 670 nm, převážně výkonu 30 mW. Pro hlubší průnik do tkání jsme užívali lasery vlnové délky 830 nm, zprvu s výkonem 30 mW a 120 mW, později 300 mW.

Při terapii laserem je třeba vědět, zda používáme paprsek kolimovaný, či rozbíhavý bez ohniska nebo rozbíhavý s ohniskem, propočítat, jaká hustota energie zasáhne cílový orgán.

Tvrzení autora, že „Arndt-Schultzův zákon platí (a ne zcela jednoznačně) pouze pro in vitro pokusy s buněčnými kulturami” a dále, že „v klinické praxi musíme naopak jednoznačně konstatovat, že čím vyšší vyzářená dávka energie, tím lepší terapeutický efekt” neodpovídá četným literárním údajům, našim zkušenostem a je v rozporu i s vlastními prácemi autora.

Z literárních údajů je nezbytné uvést práce Procházkou citovaného E. Mestera. Profesor Endre Mester, významný chirurg, se seznámil při studijním pobytu v USA s léčbou melanomu pulzním rubínovým laserem. Po návratu na svoji kliniku použil proto rubínový laser při léčení ženy s inoperabilním melanomem. Terapie nebyla úspěšná, žena zemřela na metastázy melanomu. Prof. Mester hledal další možnosti využití rubínového laseru a začal se spolupracovníky sledovat biostimulační účinky rubínového, pak hlavně argonového a He-Ne laseru (ústní sdělení synů prof. Mestera při mé stáži v Budapešti). Jedno z prvních pozorování se týkalo vlivu záření rubínového laseru na růst srsti myší². Záření 1 J/cm² jednou týdně podporuje po 5 - 6 ozářeních kůže růst srsti, ale po 10 - 11 ozářeních růst srsti inhibuje. Rovněž jednorázová dávka 10 J/cm² růst srsti tlumí.

Efekt laserového záření závisí podle Mestera ^3,4 na několika faktorech:

Je to vlnová délka záření laseru, výkon a doba expozice. Biologické účinky opakovaně aplikovaného záření se kumulují a po dosažení určité hodnoty nastane tlumivý účinek. Tento jev odpovídá zákonu, který formuloval Arndt a Schultze – malé dávky záření stimulují růst buněk až do určité hranice, velké dávky ho brzdí. Základní experiment podporující zákon Arndt-Schultzův byl uskutečněn na experimentálních zvířatech.

Stimulační a inhibiční efekt laserového záření v závislosti na vyzářené energii jsme mohli potvrdit sledováním fagocytární aktivity polymorfonukleárů a monocytů, srovnáním změn adherence a INT testu fagocytujících buněk^5,6. Výsledky jsou v souladu se zákonem Arndt-Schultzovým.

Procházka uvádí, že většina klinických neúspěchů je způsobena poddávkováním. S tím možno souhlasit, je však třeba definovat rozsah účinné terapeutické dávky záření pro jednotlivé indikace, určit počet aplikací a intervalů mezi nimi. Podceňuje se čas, kterého bylo potřebí k dosažení hustoty energie J/cm². Firmy vyrábí lasery se stále se zvyšujícími výkony, které jsou někdy preferovány v klinice. Je to výhodné pro úsporu času při terapii, je však třeba si uvědomit, že laserové záření potřebuje k působení na buněčnou či tkáňovou odezvu i určitý čas.

Nejzávaznější je Procházkovo tvrzení, že „v klinické praxi musíme jednoznačně konstatovat, že čím vyšší dávka vyzářené dávky energie, tím lepší terapeutický efekt”. Toto tvrzení nelze směšovat se skutečností, že u hloubkových aplikací je třeba počítat s podstatnými ztrátami energie průchodem tkáňovými strukturami, přitom je třeba zajistit vyzáření dostatečné hodnoty energie do cílové struktury. Podle vlastních měření (ve spolupráci s P. Goldmannem) na čerstvých preparátech spánkové kosti pronikne například do oblasti kochley sotva 1% záření laseru 830 nm cestou processus mastoideus.

Na ORL klinice v Olomouci jsme pro indikace v ORL oblasti stanovili doporučenou hustotu energie, typ laseru, počet a způsob aplikací na základě experimentálních poznatků a empirického pozorování^6,7. Jsou v souladu s literárními údaji^8,9,10. Přesvědčili jsme se, že při hojení ran a léčení zánětů nevedlo zvyšování hustoty energie či počtu aplikací ke zvýšení terapeutických úspěchů. Výjimku tvoří léčba bolesti.

Tvrzení, že „čím vyšší dávka vyzářené energie, tím lepší terapeutický efekt”, nelze zevšeobecňovat. Bylo by vhodné upřesnit indikační oblast a prokázat výsledky přesnějšími údaji.

Procházka se spolupracovníky publikoval řadu prací o terapii tinnitu. Některé výsledky jsou v protikladu s jeho tvrzením. V roce 1995 léčili Procházka a Hoppe¹¹ pacienty s tinnitem vzniklým na podkladě reflexních mechanizmů, nejčastěji šlo o funkční poruchy krční páteře. Komplexní rehabilitační péče byla doplněna terapií laserem s výkonem nejméně 30 mW. Záření s frekvenční modulací podle Nogiera 9,12 Hz směřovalo na oblast vnitřního ucha přes proc. mastoideus vyzářenou energií 10 – 16 J/cm² na jednu proceduru. Zlepšení nastalo zhruba v 70%, plná úleva ve 20% případů. Malé počty pacientů nedovolily seriózní vyhodnocení.

V roce 1998 uvádí Procházka¹², že byť na malém počtu pacientů dosahuje v terapii tinnitu zhruba 60% úspěšnosti ve smyslu úplné úlevy a prakticky vždy subjektivní údaj, že je mitigována intenzita a frekvence tinnitu. Léčba spočívala v komplexní rehabilitační péči, terapii vazoaktivními látkami, ev. Wobenzymem a laserovém záření na proc. mastoideus laserem v IR části spektra s minimálním výkonem alespoň 30 mW a v empiricky ověřené kombinaci kontinuálního paprsku a paprsku o frekvenci 10 Hz či 9,12 Hz frekvencí Nogierových. Nezbytná je dostateně vysoká vyzářená dávka energie, minimum je 6 J/cm².

V komplexní terapii tinnitu, jak je uvedeno v pozdějších publikacích^13,14, bylo použito podstatně vyšší vyzářené dávky energie. IR sondou 300 mW byla aplikována hustota energie 90 J/cm² kontinuálně na processus mastoideus a následně 45 J/cm² s frekvenční modulací 5 Hz. Zevním zvukovodem pak aplikováno 50 J/cm² kontinuálně a poté 25 J/cm² s frekvencí 5 Hz v jednom sezení.

V práci s Tejnskou¹³ byly výsledky u 33 pacientů hodnocených po 8 – 10 sezeních tyto: bez efektu 19,4%, méně než 50% úleva 19,4%, více než 50% úleva 35,5%, bez tinnitu 25,8%.

V práci s Hahnem¹⁴ bylo hodnoceno 200 pacientů. Uvedená hustota energie byla aplikována v první sérii 2 – 3 x týdně, celkem 8 – 10 aplikací, v intervalu 2 – 3 měsíců pak následují další série, 1 x týdně 5 – 6 aplikací, celkem nejméně 5 sérií. Výsledky: bez efektu 16%, méně než 50% úleva 15%, více než 50% úleva 43%, bez tinnitu 26%.

První dvě citované práce jsou pojaty informačně, chybí některé údaje, další jsou velmi precizní a je proto těžko srovnávat výsledky. Nicméně je zřejmé, že byť na malém počtu pacientů bylo dosažen nejlepších výsledků sondou 30 mW velmi malou hustotou energie¹².

V monografii Neinvazivní laseroterapie z r. 1997¹⁵ napsal Procházka kapitolu „Neinvazivní laseroterapie v rehabilitaci a ortopedii”. U afekcí pohybového aparátu se přiklání za dávky s hustotou energie 5 – 6 J/cm², jinak je většinou doporučována hustota energie 2 – 4 J/cm², při ošetření distorzí a svalových kontuzí bezprostředně po úrazu stačí i do 1 J/cm².

V roce 2000 ve druhém vydání (Moderní fototerapie a laseroterapie⁷) v kapitole „Neinvazivní laser v léčbě bolesti” považuje Procházka za minimální vyzářené dávky energie hodnoty kolem 10 – 20 J/cm², jsou užívány hodnoty kolem 50 J/cm² i vyšší. Vyšší dávky souvisí s rozvojem přístrojové techniky a změnily výrazně klinické výsledky. Není však uvedeno srovnání výsledků terapie u jednotlivých onemocnění.

Podnětné a záslužné je Procházkovo použití laseru třídy IV v indikacích neinvazivního laseru, po defokusaci paprsku nebo jeho rozmítnutí scannerem. Zprvu používal CO₂ laser při bolestech kloubů a úponů, později laser výkonu 4 W s diodami vlnových délek 980 nm a 810 nm. Terapie se v klinické praxi osvědčila, navíc pak u pacientů, kde nedosáhl klasickým neinvazivním laserem úspěchu. Průkopníkem tohoto léčebného postupu je Mester, u nás zkoušela léčení algických stavů defokusovaným CO₂ laserem též Ina Hoppe.

Je zajímavé srovnat názory dvou průkopníků laserové terapie v chirurgii (Aronoff) a při neinvazivním použití (Chromov) v období získávání zkušeností.

Aronoff¹⁶ na I. světovém kongresu o laserové chirurgii v roce 1975 v závěru svého sdělení o použití C O₂ laseru v chirurgii hlavy a krku uvedl některé své pochybnosti:

1) Vyplatí se laser? Ušetří se tolik krve při operacích, že to nahradí výdaje za přístroj? Někteří autoři namítají, že dosáhnou stejného efektu moderními elektrokoagulačními přístroji. To Aronoff nepovažuje za podstatné, rozhodující je, zda se potvrdí, že laser uzavírá lépe lymfatické cévy než koagulace.

2) Udržuje laser konstantní energetický výkon? Aronoff pozoroval zřetelné kolísání výkonu při stejných typech operací a doporučuje zajistit periodickou kontrolu výkonu.

3) Jak dalece můžeme být při operacích laserem přesní? Přimlouvá se o zabudování směrového paprsku a adaptaci operačního mikroskopu pro laserovou chirurgii nejen hrtanu, ale i nervů a cév.

Chromov v roce 1974 a 1979¹⁷ hodnotí kriticky dosud publikované práce o biostimulačních účincích laserů, varuje před ukvapenou aplikací laserové terapie v ambulantní praxi pokud nebudou objektivně posouzeny léčebné výsledky. Své úvahy uzavírá takto:

1) Počet publikovaných pozorování je dosud nevelký, skupiny léčených malé, chybí delší časový odstup a srovnání s jinými, již vyzkoušenými metodami léčby.

2) Řada autorů, kteří podávají zprávy o efektivnosti laserové terapie argumentuje často dojmy a ne objektivními důkazy.

3) Panuje velký nesoulad v tak důležitých otázkách jako je dávka záření, počet aplikací a interval mezi jednotlivými aplikacemi.

4) Je užíváno ozáření celkové, místní ozáření oblasti poškození, nebo bodů akupunktury.

5) Důležité je nezatajovat komplikace, předvídat je a vyvarovat se jich.

6) Je nutno srovnat účinek různých typů laserů a hledat optimální terapeutické použití.

Po téměř 30 letech rozvoje laserové chirurgie může být nadmíru spokojen Aronoff, úvahy Chromova se dočkaly uspokojivých změn (převážně) jen v počtu publikací.

 

Literatura:

1. Procházka, M.: Laser třídy IV v indikacích neinvazivního laseru. Laser Partner 69/2003, s. 1-3, Praha.

2. Szzende, B., Mester, E., Tota, J.: Frakcionáltan adagolt lasersugár biologiai hatásának summalódsa. Kisérl. Orvostud., 21, 1969, 5, s. 477-478.

3. Mester, E., Tóth, N., Mester,A.: The biostimulative effect of laserbeam. Sborník Laser Tokyo, 81, 22, s. 4-7.

4. Mester,E.: Der biostimulative Effect von Laserstrahlungen. Z. Exper. Chirurg., 15, 1982, s. 67-74.

5. Hubáček, J.: Některé teoretické aspekty laserové biostimulace. Laser Partner 1/1999, s. 1-3, Praha.

6. Hubáček, J.: Zkušenosti s využitím terapeutického laseru v ORL praxi. Laser Partner 22/2000, s. 1-8., Praha.

7. Kolektiv autorů: Moderní fototerapie a laseroterapie, Manus, Praha 2000, 227 s.

8. Plouzhnikov, M. S., Lopotko, A. I., Gagauz, A. M.: Lasery v rinofaringologii. Kišiněv, Štiinca 1991, 157 s.

9. Simunovic, Z.: Laser in Medicine and Dentistry. Vitagraf, Rijeka 2000, 544 s.

10. Tunér, J., Hode, L.: Laser Therapy, Prima Books AB, Grängesbert, 2002, 570 s.

11. Procházka, M., Hoppe, I.: Komplexní rehabilitační péče o pacienty s tinnitem. Amireport 2/95, s. 69-72.

12. Procházka, M.: Neinvazivní laser v komplexní terapii tinnitu. Sborník: Pokračující hurz IPVZ, Rajnochovice 16. – 18. 10. 1998.

13. Procházka, M., Tejnská, R.: Neinvazivní laser v terapii tinnitu. Laser Partner č. 4/2000, s. 1-3., Praha.

14. Procházka, M., Hahn, A.: Komplexní laserová rehabilitační terapie tinnitu-dlouhodobá dvojitě slepá studie se souborem 200 pacientů v průběhu 3 let. Laser Partner č. 51/2002, s. 1-10., Praha.

15. Kolektiv autorů: Neinvazivní laseroterapie. Manus, Praha 1997, 148 s.

16. Aronoff, B.L.: The CO₂ Sharplan surgical laser in head and neck surgery. Sborník Laser in Surgery, Jerusalem, Jerusalem Academia Press 1976, s. 54-62.

17. Chromov, B. M.: Lazernaja terapija zabolevanij i pobreždenij. Vest. Khir., 1979, 1,s. 115-118.